May markang mga field * ay kinakailangan.

Pahina 1 ng 3

Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan

Unang Pangalan

Apelyido

Telepono

Uri ng Telepono

MobileBahayTrabaho

Address

Address ng Kalye

lungsod

Estado

Postal Code

May markang mga field * ay kinakailangan.

Pahina 2 ng 3

Tungkol sa Iyo

Petsa ng kapanganakan

Pangalan ng Magulang/Tagapangalaga

Apelyido ng Magulang/Tagapangalaga

Email Address ng Magulang/Tagapag-alaga

Katayuan ng Trabaho

Paaralan

Nagboboluntaryo ka ba para sa mga oras ng pag-aaral ng serbisyo at/o kredito sa paaralan?

Ilang oras ng pag-aaral ng serbisyo ang kailangan mong kumpletuhin?

# ng Mga Taon na Nanirahan Ka sa California

Nakarating na ba kayo nangako na nagkasala o walang paligsahan, o nahatulan ka na ba ng isang krimen na kinasasangkutan ng pagnanakaw, sekswal na maling pag-uugali o karahasan?

OoHindi

Availability

Handa ka bang gumawa ng 3-buwang pangako sa Family House?

OoHindi

Gusto mo bang ibigay ang iyong pang-araw-araw na kakayahang magamit?

OoHindi

Oras ng Pagsisimula ng Lunes

Oras ng Pagtatapos ng Lunes

Oras ng Pagsisimula ng Martes

Oras ng Pagtatapos ng Martes

Oras ng Pagsisimula ng Miyerkules

Oras ng Pagtatapos ng Miyerkules

Oras ng Pagsisimula ng Huwebes

Oras ng Pagtatapos ng Huwebes

Oras ng Pagsisimula ng Biyernes

Oras ng Pagtatapos ng Biyernes

Oras ng Pagsisimula ng Sabado

Oras ng Pagtatapos ng Sabado

Oras ng Pagsisimula ng Linggo

Oras ng Pagtatapos ng Linggo

May markang mga field * ay kinakailangan.

Pahina 3 ng 3

Impormasyon ng boluntaryo

Paano mo nalaman ang tungkol sa Family House?

Bakit mo gustong magboluntaryo sa Family House?

Mayroon ka bang nakaraang karanasan sa pagboluntaryo? (Kung oo, mangyaring ilarawan.)

Anong mga lugar ang interesado ka?

Direktang Tulong sa mga Kliyente (baking, arts and crafts, therapy dogs, atbp.)PaghahalamanSuporta sa Bahay (pag-aayos, pagdidisimpekta)Suporta sa Opisina (pagpasok ng data, paghahanda sa kaganapan, suporta sa pangangalap ng pondo)Iba pa

Iba pang (mga) lugar ng interes

Emergency Contact

Pangalan ng Pang-emergency na Contact

Pang-emergency na Numero ng Telepono sa Pakikipag-ugnayan

Relasyon sa Emergency Contact

Mga Espesyal na Akomodasyon

Kailangan mo ba ng mga espesyal na akomodasyon upang makapagboluntaryo?

Mangyaring magbigay ng impormasyon/mga detalye sa anumang mga espesyal na akomodasyon na kakailanganin mo upang magboluntaryo.

May idadagdag pa ba?

Aplikasyon para sa Indibidwal na Pagboluntaryo

Aplikasyon para sa Indibidwal na Pagboluntaryo

Ang Iyong Habag sa Pagkilos